工伤断定申请表样本

  病者或深情亲朋亲密的朋友签名:×××

7、事故种类按事故分类表(见附表二)填写。

  ××××年 ×× 月 ×× 日

6、职业病名称遵照专门的学问病检查判断申明或专业病会诊推断书填写,接触职业病危机时间按其实接触时间填写。不是专门的职业病的不填。

  为力保工伤断定伤者或其深情亲朋基友能立时、正确地选择工伤断定文书,在建议工伤确定申请时,病人或其深情家里人应承认送达地址或内定文书代收人。或作者无法直接接收文书的,应钦点代收人并交付代收人居民身份证复印件。申请人在劳动维持行政部门作出决定前退换送达地址的,应当立刻以书面格局告诉劳动维持行政部门。

9、受加害职工或家属意见栏应写明是不是同意报名工伤肯定,以上所填内容是或不是实际。

  申请人与受加害职工关系:劳动关系/本人

(5)属于抢险救济灾民等保养国家受益、民众受益活动中异常受侵蚀的,依据法律法规规定,提交有效认证。

  地
湖南常德市××村××组××号

5、第贰回确诊时间一栏,职业病者,按专门的学问病确诊时间填写;受到损伤或长逝的,按初诊时间填入(附病历)。

  劳动和社会保障部 制

(2)由于机火车事故引起的伤亡事故建议工伤料定的,提交公安交通管理部门的义务肯定书或别的有效申明。

  申请人地址:南平市××镇××街×号

稍许时候工伤的确认是比较轻巧的,某个的工伤断定是特别难堪的,恐怕会形成工伤的局地不便反馈,导致受到损伤人士一点都不大概享受到相应的津贴,而这一块首假使依附人口的受到损伤的通过。工伤料定申请表怎么填写?那个的填充直接关乎到您是不是能够上报相关的赔偿,具体咨询有关的辩解人。

  印章

职业病伤者应写清在何单位从事何种有剧毒作业,起止时间,确诊结果。

图片 1

(1)因实践职业职分受到暴力侵凌的,提交公安机关或检查机关的判决书或任何有效申明。

  因申请人提供或确认的送达地址不规范、拒不提供送达地址、送达地址更动未及时告诉劳动维持行政部门、申请人自个儿或其钦点的代收人拒绝签收,导致工伤料定文书未能被申请人实际摄取的,文书退回之日视为送达之日。

(6)属于因战、因公受到损伤致残的转业、复员军士,旧伤复发的,提交《革命伤残军官证》及劳动工夫评定单位对旧伤复发的判定结论。

  编号:

4、加害部位一栏按侵凌部位分类表填写(见附表一)。

  年 月 日

(3)因工外出时期,由于职业缘故相当受祸害的,提交公安局门注脚或其它验证;发生事故下跌不明的,料定因工离世需提交人民法院公布寿终正寝的结论。

  工伤断定文书送达地址及代收人确认书

(4)在干活时间和职业岗位,突发病魔去世或在48小时内经抢救无效与世长辞的,提交治疗机构的抢救和谢世注明。

  联系电话:88×××××

8、受侵害经过简述,应写清事故时间、地方,当时所从事的干活,受加害的缘故以及风险部位和水平。有现场目睹证人的,由目击证人出具证人证言,并附上证人的身份证复印件和联系电话。

  病人已加入工伤保证

2018风尚九级工伤推断专门的学问

  联系电话: 13×××××××××

摩登农民工工伤推断标准

  风险时间 接触专业病

3、职业单位职工填写职业门类,集团职工填写专门的学业岗位(或工种)连串。

  邮政编码:5284××

11、劳动和社会有限帮忙行政部门经办人核实材质和受理意见栏应填写申请人交表时间,补正材质的情形,是还是不是受理的观念。

  自个儿同意报名工伤料定。

笔者们在生活中进行会映入眼帘有个别内部退休的人手,个中就存在有的因为工伤的因由。集团为职员和工人购得部分工伤险或然是商业险正是为着躲开那样的一部分主题素材。工伤断定申请表怎么填写?那个须要遵守供给填写,一些核心的资料和事件的表达,以便进行甄别。今日作者带大家精晓一下。

  送达地址:江苏省扬州市××村××组××号

2、申请人为用人单位或工会协会的,在名称处加盖公章。

  印章

一,工伤肯定申请表怎么填写?

  (单位报名时)/(个人报名时)

1、用钢笔或具名笔填写,字体工整清楚。

  备注:

二,属于下列情状应提供有关的认证材质:

  受侵凌经过简述(可附页):

出差在外受到损伤属于工伤吗?

  本集团职工黄××,于1996年5月步入本公司职业,任职××工。在二零零五年10月十四日上午10点30分在××车间操作××机器,在拿取零部件时,被××机器×伤右臂食指。事后即送东营市××医疗医治。

10、用人单位意见栏,单位应签署是不是同意提请工伤肯定,所填景况是否如实,法定代表人签订并打字与印刷单位公章。

  填表日期:贰零零柒年×月×日

拉开阅读:

  接触职业病

12、申请工伤料定期,已参保职工需提供伤者居民身份证复印件、上下班考勤记录卡(或考勤表)等;未参保职工还需提供劳动公约或实况劳动关系的可行认证(如职业证、工卡、薪水表)等。

  代收人姓名:张××

  年 月 日

  联系电话88××××

  职工姓名黄××性别男出生年月日一九八〇年六月2日

  签字 黄××

  时
间1997年1月申请工伤或视同工伤申请工伤

  年 月 日

  职工、工种或工作岗位××工参与专门的学业

  职业单位内江市××制品有限公司

  邮政编码:××××××

  家庭详细

  事故时间二零零七年二月十日xx时xx分左右检查判断时间二〇〇五年10月二十八日重伤部位或病痛名称左臂食指

  联系电话:88×××××

  风险岗位 专门的学业病名称

  送达地址:广东省大庆市××镇××村××号

  劳动维持行政部门考察材质意况和受理意见:

  用人单位意见:

  工 伤 认 定 申 请 表

  代收人身份ID编号:××××××××××××××××××

  受加害职工或家属意见

  申请人:中山市××制品有限公司/黄××

  法定代表人具名

  身份证号码442000××××

  所填景况确实,同意xx所受事故损害为工伤。

  受加害职工:黄××

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